Die
postoperative Spondylodiscitis |
| M. Spendel
Abteilung für Neurochirurgie, LKH Klagenfurt
(Vorstand: Prim. Univ.-Prof. Dr. Günther Lanner) |
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| Die
Gesamtkomplikationsrate in der lumbalen Bandscheibenchirurgie
wird in der Literatur mit ungefähr 3%-9% und die Gesamtinfektionsrate
mit 2,8% angegeben, wobei sich bei der Re-Operation die Komplikationsrate
um das Doppelte und die Infektionsrate um das Dreifache erhöht.
Eine Literaturübersicht über die Häufigkeit der
postoperativen Spondylodiscitis zeigt eine prozentuelle Häufigkeit
von 0,1%-3,0%. Im Durchschnitt kommt auf 100 Bandscheibenoperationen
eine Spondylodiscitis. |
Diagnosestellung
Die
Diagnostik beruht auf 4 Säulen: Klinik, Entzündungsparameter,
bildgebende Diagnostik und Erregernachweis. Klinische Symptome
treten üblicherweise Tage bis Wochen nach der Operation
auf, die Hälfte der Patienten hat Fieber, mitunter auch
einen reduzierten Allgemeinzustand. In 80% handelt es sich
um „low back pain“, d. h. bewegungsabhängige
Schmerzen in der LWS, gürtelförmig nach paravertebral
ausstrahlend mit einem Schmerzmaximum bei Inklination und
Rotation, sowie Verspannung der paravertebralen Muskulatur
und segmentalem Stauch-Klopfschmerz. In 20% findet man zusätzlich
radikuläre Ausstrahlung und neurologische Defizite bzw.
Meningismus. CRP ist ein guter Indikator für infektiöse
Spondylodiscitis, hilfreich beim Ausschluss von Differentialdiagnosen
und in der Verlaufskontrolle. Es hat eine Sensitivität
von 100% und eine Spezifität von 95,8%. Wenn der CRP-Wert
am fünften postoperativen Tag unter dem Wert am ersten
postoperativen Tag liegt, ist keine Infektion zu befürchten.
Steigt das CRP hingegen an, beträgt die Wahrscheinlichkeit
für eine Infektion fast 50%.
Die
CT hat gegenüber Nativ-Röntgen den Vorteil der Darstellung
von perifokalen Weichteilen, des Spinalkanals und von paravertebralen
Abszessen, ein Nachweis der Resorption von kortikalen und
trabekulären Knochenstrukturen ist jedoch erst ab der
4. bis 6. Woche möglich. Die MRT erlaubt eine exzellente
Darstellung der Weichteile und ist vor allem im Frühstadium
das diagnostische Verfahren der ersten Wahl (Tabelle
1).
Tabelle
1: Bildgebende Diagnostik
Abbildung
1: Unterteilung der Spondylodiscitis
Abbildung
2: Antimikrobielle Therapie bei Spondylodiscitis
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Erreger und Therapie
Wenn
sich die Entzündungsparameter nach drei Wochen trotz hoch
dosierter antimikrobieller Therapie nicht normalisieren, ist
eine CT-gesteuerte Nadelbiopsie sinnvoll, die Nachweisquote
ist allerdings relativ niedrig (25%-62%). In der Blutkultur
kann der Erreger zu 50-80% nachgewiesen werden. Die häufigsten
Erreger der postoperativen Spondylodiscitis sind zu zirka 50%
Staphylokokken, zu etwa 28% Gram-negative Keime (E. coli,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellen), zu 10% Streptokokken
oder etwa 5% Enterokokken. Die Behandlung sollte primär
konservativ erfolgen – mit hoch dosierter antimikrobieller
Therapie, Immobilisation und Analgesie. Zusätzlich empfiehlt
sich eine Thromboseprophylaxe. Absolute Indikationen zur operativen
Therapie sind die Kompression neuraler Strukturen mit neurologischem
Defizit, ein anhaltender septischer Verlauf, ausgedehnte Wirbelkörperdestruktionen
und rezidivierende Entzündungen. Relative Operationsindikationen
bestehen bei unsicherem konservativem Behandlungserfolg, unbeherrschbaren
Schmerzen oder undurchführbarer Immobilisation.
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Erfahrungen aus der NCH Klagenfurt
An
der Neurochirurgie Klagenfurt traten im Beobachtungszeitraum
von 1995 bis 2004 bei 5.346 mikrochirurgischen Operationen nur
28 Fälle einer Spondylodiscitis (0,52%) auf. Eine perioperative
Antibiotika-Prophylaxe wurde nur bei Risikofaktoren verabreicht.
Die Patienten erhielten eine antimikrobielle Therapie mit Cefotaxim
(2 x 2 g) plus Fosfomycin (2 x 8 g) durchschnittlich 3 Wochenlang
intravenös, nachfolgend wurde über 3 Wochen oral Clindamycin
(3 x 300 mg) oder Teicoplanin i.v. (Ladungsdosis über 3
Tage: 1 x täglich 1,2 g; danach: 2 x wöchentlich 1,6
g) verabreicht. In der Clindamycin-Gruppe traten bei 16 Patienten
2 Rezidive auf, in der Teicoplanin-Gruppe konnte bei allen 12
Patienten eine komplette Ausheilung erreicht werden.
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Anschrift
des Referenten:
OA Dr. Martin Spendel
Abteilung für Neurochirurgie LKH Klagenfurt
A-9020 Klagenfurt, St. Veiter Straße 47
E-Mail: martin.spendel@lkh-klu.at
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