Hämatogene
Spondylodiscitis – Diagnose und Therapie |
| B. Stöckl
Univ.-Klinik für Orthopädie, Medizinische Universität
Innsbruck
(Vorstand: A. Univ.-Prof. Dr. Martin Krismer) |
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| Die
unspezifische Spondylodiscitis ist eine selten auftretende bakterielle
Entzündung des Wirbelkörpers und der angrenzenden
Bandscheibe(n). Die Inzidenz ist sehr niedrig: 0,2-1,2 Fälle
pro 10.000 Krankenhausaufnahmen bzw. 2%-4% aller Osteomyelitiden.
Die Infektion erfolgt in der Regel hämatogen, am häufigsten
betroffen sind Wirbelkörper der unteren Brust- und oberen
Lendenwirbelsäule. Durch das relativ seltene Auftreten
der Erkrankung und die teilweise unspezifischen Symptome wird
die Diagnose mitunter erst spät gestellt. |
Verlauf und Diagnose
Die akute
Form imponiert mit deutlichem Krankheitsgefühl, septischen
Temperaturen, typischem Entzündungslabor (CRP-Erhöhung,
BSG-Anstieg und starken lokalen Schmerzen). Chronische Formen
verlaufen oft sehr unspezifisch. Die Patienten leiden unter
subfebrilen Temperaturen, Gewichtsverlust, mäßiger
Erhöhung der Blutsenkung und Veränderungen im Eisenhaushalt.
Bei Abszessen im Bereich des M. Iliopsoas kommt es zu Schonbeugehaltungen
der Hüfte, Druckschmerz über dem Muskel und einem
typischen Aufstehen des Patienten – er „zieht
sich an sich selbst hoch“. Typisch ist auch der Verlauf
in akuten Schüben, das Auftreten von Nachtschmerzen und
von periodisch auftretenden Schmerzen. Die Erkrankung kann
jederzeit exazerbieren – bedrohliche Verläufe mit
Pleuraempyem, Sepsis bzw. neurogenen Komplikationen (Querschnitt)
sind möglich.
Die Diagnose
der hämatogenen Spondylodiscitis im Erwachsenenalter
wird mittels Anamnese, Labor (CRP), bildgebender Verfahren
(Nativ-Röntgen, CT, MRT, Szintigrafie) und Keimidentifikation
(Punktion, Abstrich) gestellt. In schwierigen Fällen
kann die Diagnose eventuell mittels Granulozytenscan gesichert
werden. Differentialdiagnostisch kommen Malignome (Metastasen,
Myelom), Kompressionsfrakturen, Sarkoidose, rheumatoide Arthritis
und M. Scheuermann in Betracht. Da die Tuberkulose wieder
im Anstieg begriffen ist, muss auch diese Erkrankung in jedem
Fall ausgeschlossen werden.
Der Versuch
einer Keimidentifizierung ist, auch nach antibiotischer Vorbehandlung,
obligat. Eine CT-gesteuerte Punktion kann bei der Gewinnung
von Untersuchungsmaterial hilfreich sein.
Tabelle
1: Keimspektrum laut Literatur
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Therapeutische Möglichkeiten
Die
antimikrobielle Therapie der spontanen (hämatogenen), unspezifischen
Spondylodiscitis ist derzeit etwas problematisch, da keine Empfehlungen
im Sinne einer „evidence-based therapy“ vorliegen.
Indikationen für ein operatives Vorgehen sind Instabilität
der Wirbelsäule, drohende oder akute neurologische Veränderungen
oder ein unbefriedigender konservativer Therapieerfolg.
In einer Anwendungsbeobachtung an 40 Fällen mit unspezifischer
hämatogener Spondylodiscitis konnte bei 72,5% der Patienten
das Pathogen nachgewiesen werden. Erwartungsgemäß
erwies sich Staphylococcus aureus als der häufigste
Erreger (Abbildung 1). Bei 65% der inkludierten
Patienten bestanden vor Therapiebeginn Komplikationen der Spondylodiscitis,
meist Abszesse oder neurologische Probleme. Alle Patienten erhielten
Fosfomycin (täglich 8 bis 24 g i.v.) meist in Kombination
mit einem Cephalosporin der 2. Generation. Die Behandlungsdauer
betrug durchschnittlich im Median 24 Tage, die antimikrobielle
Therapie wurde bis eine Woche nach Normalisierung des CRP-Wertes
beibehalten. Die klinische Erfolgsrate betrug 87,5%. Bei 75%
der Teilnehmer konnte eine klinische Heilung, bei 12,5% eine
klinische Besserung erreicht werden. Bei allen Therapieversagern
wurde Fosfomycin in einer niedrigen Dosierung (2 x 4 g/Tag)
verabreicht. Es wurde kein schwerwiegendes unerwünschtes
Ereignis registriert. Durch die Studie wurde gezeigt, dass eine
Antibiotikakombination mit Fosfomycin eine sehr effektive und
sichere Therapie der unspezifischen bakteriellen Spondylodiscitis
darstellt. Es muss dabei aber auf eine ausreichend hohe Dosierung
geachtet werden.
Abbildung
1: Erreger der Spondylodiscitis (retrospektive Studie,
n=40)
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Anschrift
des Referenten:
OA Dr. Bernd Stöckl
Univ.-Klinik für Orthopädie, Medizinische Universität
Innnsbruck
A-6020 Innsbruck, Anichstraße 35
E-Mail: bernd.stoeckl@uibk.ac.at
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