W. Graninger
Univ.-Klinik für Innere Medizin I, Klin. Abt. für Infektionen und Chemotherapie, Medizinische Universität Wien
(Leiter: Univ.-Prof. DDr. Wolfgang Graninger)

• Behandlungsziel und Diagnostik
• Erregerspektrum und Therapiemöglichkeit
• Studie mit Fosfomycin
• Ambulante parenterale antimikrobielle Therapie

Alle 30 Sekunden wird weltweit eine Amputation auf Grund von Diabetes mellitus durchgeführt. Zum Zeitpunkt der Diagnose des Diabetes mellitus haben 10% der Betroffenen bereits eine Neuropathie bzw. eine periphere arterielle Verschlusskrankheit. Es ist daher unbedingt nötig, neben der Ulkusbehandlung auch für eine optimale Einstellung des Diabetes zu sorgen.

Infektionen von diabetischen Fußläsionen entstehen durch eine komplexe Pathogenese, haben eine polymikrobielle Ätiologie und stellen ein erhebliches Risiko für Sepsis und Amputationen dar (Abbildung 1). Ein Problem ist die gegenseitige Beeinflussung von Diabetes und Infekten, denn eine Entgleisung des Diabetes begünstigt eine Infektion und umgekehrt.

Abbildung 1:

Die wichtigsten Erreger sind Gram-positive Aerobier, vor allem Staphylococcus aureus, aber auch Enterokokken sind von Bedeutung (Tabelle 1). Die Behandlungsdauer muss mindestens 2-3 Wochen betragen, in manchen Fällen sind deutlich längere antimikrobielle Therapien nötig. Bei Osteomyelitis ist eventuell eine Behandlung über Monate notwendig. Auf jeden Fall sollte die Therapie bis zur Abheilung des Ulkus, bis zum Sistieren der Fistelsekretion und bis zur Normalisierung der Entzündungsparameter weitergeführt werden. Die wichtigsten oralen und parenteralen Therapieschemata sind in den Tabellen 2a und 2b angeführt. Die PEDIS-Klassifikation (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation) versucht eine möglichst praxisnahe Einteilung des diabetischen Fußsyndroms wiederzugeben. Tabelle 3 zeigt eine stadiengerechte Auswahl von Antibiotika beim diabetischen Fußsyndrom.

Auf jeden Fall ist auf eine adäquate Penetration in die nekrotisch-entzündlichen Areale des diabetischen Fußes zu achten (Abbildung 2). Bei den Penemen ist Meropenem von Vorteil, da es einfacher und höher als vergleichbare Substanzen dosiert werden kann (2 x 2 g/Tag), Ertapenem muss die Wirksamkeit der einmal täglichen Dosis jedenfalls noch unter Beweis stellen. Bei den Gyrasehemmern besticht MoxifIoxacin durch das Spektrum, allerdings kann die Dosis nicht gesteigert werden.

Tabelle 1: Infektion beim diabetischen Fuß – Erregerhäufigkeit

Tabelle 2a: Orale Therapie bei Infektionen des diabetischen Fußes

Tabelle 2b: Parenterale Therapie bei Infektionen des diabetischen Fußes

Tabelle 3: Stadiengerechte antimikrobielle Therapie beim infizierten diabetischen Fuß

Abbildung 2 : Konzentrationen von Fosfomycin im Plasma und im Interstitium nach i.v. 200 mg/kg KG (Legat, ACC 2003)

In einer Studie an 52 Patienten wurde Fosfomycin (2 x 8 g/Tag) beim infizierten diabetischen Fuß angewendet:
Inkludiert waren Patienten mit akuter, einseitiger, abszedierender Fußinfektion sowie Sekretion, Schwellung, Rötung, Fieber und Knochenbeteiligung (Schema Wagner-Amstrong >3B). Der Endpunkt war die Vermeidung einer Amputation. Nur 30 der 52 Patienten waren nicht vorbehandelt, 13 hatten bereits Clindamycin, 9 Ciprofloxacin und 7 Amoxicillin/Clavulansäure erhalten. Fosfomycin wurde bei 14 Patienten in Kombination mit Meropenem, bei 12 mit Amoxicillin/Clavulansäure, bei 10 mit Clindamycin, bei 4 mit Ceftriaxon und bei zwei zusammen mit Imipenem verabreicht. Nur in drei Fällen wurde eine Oberschenkel-, und in einem Fall eine Unterschenkelamputation notwendig. Bei 48 von 52 Patienten war der Erhalt einer belastungsfähigen unteren Extremität möglich.

Infolge der langen Therapiedauer ist das infizierte diabetische Fußsyndrom für eine ambulante, parenterale, antimikrobielle Therapie (APAT) bestens geeignet. Neben einer deutlichen Kostenersparnis im Krankenhaus bietet dieses Therapiemanagement neben einer besseren Lebensqualität zusätzliche Vorteile wie eine verbesserte Compliance und den Erhalt der Arbeitsfähigkeit. Für diese Therapieform kommen aus Gründen der Praktikabilität natürlich nur Substanzen in Frage, die in möglichst geringer Frequenz verabreicht werden müssen (z.B. Teicoplanin).