| Cefpodoxim bei Atemwegsinfektionen |
| U. Theuretzbacher Antibiotikazentrum, Wien |
| Schlüsselwörter:
Atemwegsinfektionen, Cefpodoxim |
Zusammenfassung Atemwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Erkrankungen, besonders in der kalten Jahreszeit. Für die ambulante Therapie stehen Penicilline und Cephalosporine, aber auch Makrolide und Chinolone zur Verfügung. Zu den wichtigsten Erregern von Atemwegsinfektionen gehören Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, A-Streptokokken, sowie bei chronischen Infektionen Enterobakterien. Cefpodoxim, ein Vertreter der oralen Cephalosporine der 3. Generation, umfasst die wichtigsten Erreger und erreicht Serumkonzentrationen, die das gesamte Dosierungsintervall über den benötigten Konzentrationen liegen. Trotz langjähriger Verwendung ist die Resistenzsituation von Cefpodoxim in Österreich günstig und stabil. Die gute klinische Wirkung und Verträglichkeit von Cefpodoxim ist dokumentiert für die akute Otitis media (5-Tage-Therapie), A-Streptokokken-Tonsillitis (5-Tage-Therapie), Sinusitis, akute Exazerbation der chronischen Bronchitis (besonders bei fortgeschrittener Erkrankung) und ambulant erworbene Pneumonie (besonders bei Patienten mit Grundkrankheit und eher „typischer“ Symptomatik). |
Key-words: Respiratory tract infections, cefpodoxime |
Summary Respiratory tract infections are very common especially during the winter season. A range of oral antibiotics is available for outpatient treatment, including penicillins, cephalosporins, macrolides and quinolones. The most common pathogens associated with respiratory infections are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, group A streptococci and enterobacteria in chronic infections. Cefpodoxime is a third-generation oral cephalosporin and is highly active against the relevant pathogens. The plasma levels exceed the minimum inhibitory concentrations for most pathogens during the entire dosing interval. In spite of its widespread use the susceptibility rates of cefpodoxime in Austria have remained favourable and stable. The good clinical efficacy and safety of cefpodoxime has been documented in many clinical studies of acute otitis media (5-days course), sinusitis, acute exacerbation of chronic bronchitis (advanced disease) and community-acquired pneumonia (patients with underlying disease and "typical" symptoms). |
Einleitung Atemwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Erkrankungen, besonders in der kalten Jahreszeit. Sie sind hauptsächlich durch Viren verursacht und können symptomatisch behandelt werden. Die Schwierigkeit besteht darin, Patienten mit bakteriellen Infektionen herauszufinden, um sie mit geeigneten Antibiotika versorgen zu können. Wichtige orale Antibiotikagruppen sind die Betalaktame (Penicilline und Cephalosporine), Makrolide und Chinolone. Die Gruppe der oralen Cephalosporine umfasst die älteren, lange bewährten Substanzen sowie neuere Entwicklungen. Chronologisch ist eine deutliche Verbesserung der Wirkung gegen gramnegative Stäbchen (z.B. Haemophilus influenzae), die teilweise mit reduzierter Wirkung gegen grampositive Kokken (z.B. Staphylococcus aureus) einhergeht, zu verzeichnen. Eine Kurzbeschreibung der am häufigsten verwendeten oralen Cephalosporine ist aus Tabelle 1 zu ersehen. Im weiteren Verlauf dieser Zusammen-fassung werden die Erfahrungen mit Cefpodoxim beschrieben.
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Das breite Spektrum von Cefpodoxim umfasst die wichtigsten Erreger von Atemwegsinfektionen, nämlich Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, A-Streptokokken, sowie Enterobakterien, die bei fortgeschrittener chronischer Erkrankung, bei Pflegeheim-Patienten oder schwerer Grundkrankheit an Bedeutung zunehmen (Tab. 2).
Die Staphylokokken-Wirksamkeit der Cephalosporine der 3. Generation, zu denen auch Cefpodoxim zählt, ist als mäßig zu bezeichnen und reicht bei oralen Substanzen dieser Gruppe nicht zur Therapie von Staphylokokken-Infektionen aus. Wenn die pharmakokinetischen Daten von Cefpodoxim mit der in vitro-Wirksamkeit verbunden werden, entsteht ein günstiges pharmakodynamisches Profil. Die Serumkonzentrationen liegen innerhalb des gesamten Dosierungsintervalls über den MHKs der häufigsten Erreger von Atemwegsinfektionen (Abb. 1).
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Trotz langjähriger Verwendung ist die Resistenzsituation von Cefpodoxim günstig und stabil. Die Substanz wird nicht durch Betalaktamasen der häufigsten Erreger abgebaut. Es gibt daher auch praktisch keine Resistenzen bei Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis und größtenteils auch Enterobakterien. Pneumokokken waren jahrzehntelang sensibel gegenüber Penicillinen und Cephalosporinen. In den letzten Jahren ist jedoch auch in Österreich die Häufigkeit der Pneumokokken gestiegen, die entweder nur mäßig sensibel oder resistent gegen Penicillin sind. Von der Penicillinresistenz sind nicht nur die Penicilline, sondern auch die Cephalosporine und teilweise auch die Makrolide betroffen. In Österreich sind derzeit ca. 5% der Pneumokokken mäßig sensibel und ca. 5% resistent gegen Penicillin. Im Fall der mäßig sensiblen Stämme bleibt die Wirkung von Amoxicillin erhalten, von den Cephalosporinen bleiben nur Cefpodoxim und Cefuroxim wirksam. Bei resistenten Stämmen ist die Wirksamkeit von Amoxicillin in hoher Dosierung ausreichend, orale Cephalosporine können nicht mehr verwendet werden. |
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Ungefähr 50% des verabreichten Cefpodoxim-Proxetils steht systemisch als Cefpodoxim zur Verfügung. Nach 2-3 Stunden werden die Spitzenspiegel im Serum erreicht. Die Bioverfügbarkeit wird durch gleichzeitige Einnahme von H2-Blockern reduziert, durch eine gleichzeitige Mahlzeit verbessert. Die Serumkonzentrationen sind aus Abbildung 1 zu ersehen. Die Verteilung in Gewebe und Körperflüssigkeiten entspricht dem üblichen Muster der Betalaktame. Die Halbwertszeit (t1/2ß) beträgt ca. 2,4 Stunden und ermöglicht eine verlässliche 2x-Gabe. Fast 80% der resorbierten Substanz werden unverändert über den Harn ausgeschieden. |
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Die Verträglichkeit von Cefpodoxim ist im allgemeinen gut. Die Nebenwirkungen entsprechen denen, die bei Cephalosporinen bekannt sind: vorübergehende leichte bis mäßige gastrointestinale Störungen, allergische Reaktionen, veränderte Laborwerte etc. |
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Antibiotika haben eine geringfügige klinische Wirkung auf den Verlauf der unkomplizierten akuten Otitis media bei Kindern über zwei Jahren. Ein zurückhaltender Einsatz von Antibiotika und symptomatische Therapie mit Kontrolluntersuchung wird zunehmend praktiziert. Bei Kindern mit großem Risiko für ein Therapieversagen, für eine rezidivierende Infektion oder für Komplikationen ist der Stellenwert von Antibiotika noch nicht ausreichend untersucht. Solche Risikokinder sind z.B. Kinder unter zwei Jahren, bes. wenn sie in Kinderkrippen untergebracht sind, sowie Kinder mit bilateraler Otitis media oder mit allergischen Hauterkrankungen oder respiratorischen Symptomen in der Anamnese. Wenn Antibiotika notwendig werden, ist Amoxicillin das Mittel der Wahl. Bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit kann auf ein Cephalosporin (z.B. Cefpodoxim) oder andere Antibiotikagruppen ausgewichen werden. Diese Therapieempfehlungen beruhen auf den Ergebnissen von klinischen Studien und Metaanalysen, die den EBM-Qualitätskriterien (Evidence Based Medicine) entsprechen. Zahlreiche Studien belegen, dass im Routinefall eine 10-Tage-Therapie nicht notwendig ist. Je länger therapiert wird, desto eher werden Bakterien mit reduzierter Empfindlichkeit im Oropharynx-Reservoir selektioniert. Bei der unkomplizierten akuten Otitis media gibt es keine Unterschiede im klinischen Erfolg zwischen einer 5- und 10-Tage-Therapie. Noch nicht ganz geklärt ist die optimale Therapiedauer bei Kindern unter 2 Jahren. Auch für Cefpodoxim wurde in 4 Vergleichsstudien die gute Wirksamkeit einer fünftägigen Therapie bestätigt.
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Die Antibiotikatherapie der A-Streptokokken-Tonsillitis reduziert das Risiko für eitrige Komplikationen und für die sehr seltene Komplikation des akuten rheumatischen Fiebers. Eine Verkürzung der Symptomdauer und Ansteckungsgefahr ist ebenfalls ein Ziel der Antibiotikabehandlung. Für die Situation in der täglichen Praxis, in der die Diagnose meistens auf der klinischen Symptomatik beruht und eine Erregerabklärung selten durchgeführt wird, bedeutet dies: die Symptomdauer wird im Mittel um ca. 8 Stunden ab dem 3. Erkrankungstag verkürzt, die bei uns sehr niedrige Komplikationsrate reduziert. Ungefähr 90% der Patienten sind nach einer Woche symptomfrei, ob sie mit Antibiotika behandelt werden oder nicht. Aus diesen Ergebnissen einer Metaanalyse ist allerdings nicht ersichtlich, ob bestimmte Patientengruppen mehr von Antibiotika profitieren als andere. Die Ergebnisse sind daher nicht unkritisch auf den einzelnen Patienten übertragbar. Mittel der Wahl für die Therapie der A-Streptokokken-Tonsillitis ist nach wie vor Penicillin. Trotz hervorragender Empfindlichkeit der A-Streptokokken und fehlender Resistenz gibt es Therapieversager, die häufiger auftreten, wenn mehrmals hintereinander Penicillintherapien verordnet wurden. Bei Therapieversagern, rezidivierender Infektion, Unverträglichkeit und fehlender Compliance kann auf ein Cephalosporin (z.B. Cefpodoxim) ausgewichen werden. Heute geht der Trend zu immer kürzerer Therapiedauer. So wurde auch mit verschiedenen Antibiotika eine 5-Tage-Therapie erfolgreich getestet. Bei Vergleich einer 10 Tage dauernden Penicillinbehandlung mit einer gleich langen Cefpodoxim-Therapie ergibt sich ein vergleichbar guter klinischer Erfolg beider Substanzen, die Eliminierung der A-Streptokokken ist jedoch mit Cefpodoxim erfolgreicher. Mehrere Studien bestätigten die gute klinische und bakteriologische Wirkung von 5 Tagen Cefpodoxim verglichen mit 10 Tagen Cefpodoxim, Penicillin oder anderen Antibiotika. |
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Bei einem Teil
der Patienten ist eine Krankenhauseinweisung nicht notwendig und
eine empirische Therapie mit oralen Antibiotika möglich. Bei jüngeren,
sonst gesunden Patienten mit eher subakuter Symptomatik, weniger
ausgeprägter Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens und Fieber
sowie häufigen extrapulmonalen Manifestationen wie Kopfschmerzen
oder Diarrhoe, ist eher mit „atypischen“ Erregern zu rechnen. Zu
diesen gehören Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
und respiratorische Viren. Nicht selten werden auch Mischinfektionen
mit Pneumokokken festgestellt. In diesen Fällen sollte die Antibiotikatherapie
ein entsprechendes Spektrum enthalten. Betalaktame wirken nicht
gegen Mykoplasmen, da diese keine Zellwand besitzen, an der Betalaktame
angreifen können. Chlamydien sind intrazellulär lebende Bakterien,
die wegen der geringen intrazellulären Konzentrationen der Betalaktame
nicht genügend erreichbar sind. Geeignete Antibiotikagruppen für
jüngere Patienten ohne Grundkrankheit und geringer bis mäßiger Symptomatik
sind Makrolide und alternativ neue Chinolone (> 16 Jahre). Bei schwerer Erkrankung, die eine stationäre Behandlung mit parenteralen Antibiotika erfordert, sollte nach klinischer Stabilisierung auf eine orale Therapie umgestellt werden (Step-down-Therapie). Besonders nach dem Einsatz von parenteralen Cephalosporinen der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon, Cefotaxim u.a.) hat sich die orale Fortführung der Therapie mit Cefpodoxim bewährt und wurde klinisch geprüft. Cefpodoxim wurde bei der ambulant erworbenen Pneumonie in vier klinischen Studien getestet. Als Vergleichssubstanzen wurden Cefaclor, Amoxicillin und Amoxicillin/Clavulansäure herangezogen. Die klinischen und bakteriologischen Erfolgsraten waren in allen Fällen sehr gut.
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Tabelle 3: Ätiologie der ambulant erworbenen Pneumonie (leichte bis mittelschwere Symptomatik)
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Einsatz von Cefpodoxim Das Spektrum
erfasst die wichtigsten Erreger ambulant erworbener Atemwegsinfektionen
mit sehr guter Aktivität gegen Pneumokokken, Streptokokken,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis und
Enterobakterien. Auch Pneumokokken mit reduzierter Penicillinempfindlichkeit
werden von Cefpodoxim erfasst. Die gute klinische
Wirkung ist dokumentiert für akute Otitis media, A-Streptokokken-Tonsillitis,
Sinusitis, akute Exazerbation der chronischen Bronchitis, ambulant
erworbene Pneumonie. Speziell geeignet ist Cefpodoxim bei:
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