| Meningitis – ein pädiatrischer Notfall |
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K. Schmitt |
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Auch wenn alle Therapieoptionen ausgeschöpft werden, bleibt die bakterielle Meningitis bei Kindern eine Erkrankung mit einer hohen Mortalität und einer hohen Inzidenz an Folgeschäden, die nur durch ein optimales Management in Grenzen gehalten werden können. |
| Meninokokken-Meningitis
Während
die Hämophilus-Meningitis in Österreich durch die verfügbare
Impfung sehr an Bedeutung verloren hat, spielen Meningokokken der
Gruppen B und C (ca. 70:30) und Pneumokokken nach wie vor eine wichtige
Rolle. In Österreich ist die Inzidenz der Meningokokken-Meningitis
mit unter 100 Erkrankungsfällen pro Jahr relativ gering. Der
erste Erkrankungsgipfel liegt in der Säuglingsperiode bzw.
in den ersten Meningokokken führen zu einer systemischen Infektion, die praktisch alle Organe betrifft. Durch Freisetzung Epithel-schädigender Toxine kommt es zu Blutungen und reaktiv zu einer Aktivierung der Gerinnungskaskade. Neben dem Gehirn ist zu 80% das Myokard betroffen, typisch sind auch Nebennierenblutungen. Die schwerste Form der Meningokokken-Sepsis, das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ist gekennzeichnet durch ein Versagen der Nebennierenrinde und Kreislaufschock (funktionell oder durch hämorrhagischen Infarkt). |
| Diagnose
Das große
diagnostische Problem bei Meningokokken-Meningitis besteht darin,
dass die Erstsymptome jenen einer viralen Infektion gleichen (Fieber,
Pharyngitis, Tonsillitis, Laryngitis, Rhinitis, Müdigkeit,
Gelenks- und Muskelschmerzen, Kopfschmerzen etc.) und sich der Allgemeinzustand
innerhalb weniger Stunden rapide verschlechtert. Typische Verlaufsfälle
illustriert Tabelle 1. Der Krankheitsverlauf einer bakteriellen
Meningitis kann fulminant sein und stellt den erstbehandelnden Arzt
in der Folge oft zusätzlich vor das schwierige Problem, den
Eltern zu erklären, warum ihr vor wenigen Stunden noch völlig
gesundes Kind innerhalb sehr kurzer Zeit schwer krank ist. Ihnen
zu vermitteln, dass der bedrohliche Zustand nicht gleich zu Beginn
zu diagnostizieren ist, ist nicht einfach.
Nur Stunden
nach Auftreten von Fieber und Müdigkeit können sich Hautflecken,
kleine Petechien und Hämatome entwickeln, die manchmal so diskret
sind, dass sie übersehen werden. Es empfiehlt sich daher, bei
Kindern mit hohem Fieber gezielt nach diesen Krankheitszeichen zu
suchen (Abb. 1, 2, 3). Generell gilt zudem, dass nicht alle Kinder
sämtliche krankheitsspezifischen Symptome entwickeln (Tab.
2).
Typische meningeale Symptome fehlen besonders bei Säuglingen und Kleinkindern. Auch die Vorwölbung der Fontanelle findet sich – z.B. bedingt durch Flüssigkeitsverlust – nicht bei jedem Säugling. Sehr ernst zu nehmende Warnsignale bei Säuglingen sind
Diese Symptome treten nicht ausschließlich bei Meningitis auf, zeigen aber in jedem Fall ein ernstes Krankheitsgeschehen an, das rasch abgeklärt werden muss. Da die Symptomatik zu Beginn sehr unklar ist, sollten die Kontrollen in möglichst kurzen Abständen erfolgen. Die Eltern müssen darüber aufgeklärt werden, jede Verschlechterung des Zustandes sofort dem behandelnden Arzt mitzuteilen. |
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| Therapie
Ein entscheidender therapeutischer Faktor ist der möglichst frühzeitige Therapiebeginn und damit die umgehende Spitalseinweisung. Ob mit der Therapie noch außerhalb des Spitals begonnen werden sollte, hängt von der zu erwartenden Transportdauer in das nächste Krankenhaus ab. Auf keinen Fall darf durch Therapieversuche wertvolle Zeit verloren gehen. Zu bedenken ist auch die Gefahr des Endotoxinschocks bei zu rascher Gabe des Antibiotikums. Es muss also die Möglichkeit bestehen, einen venösen Zugang zu legen und das Antibiotikum in einer Infusion zu verabreichen. Die Therapie kann prinzipiell mit Penicillin G oder Cephalosporinen erfolgen, ein Reserveantibiotikum ist Chloramphenicol (Tab. 3). In Österreich liegt die Resistenz von Pneumokokken gegen Penicillin zwar nur bei wenigen Prozent, beim einzelnen Patienten hätte ein Therapieversagen aber fatale Folgen. Daher ist es sinnvoll, gleich Ceftriaxon einzusetzen. Auf jeden Fall muss langsam und in niedriger Dosierung begonnen werden, da eine Bolusgabe des Antibiotikums zu einer massiven Freisetzung von Endotoxinen führen kann, die eine entzündliche Reaktion im Gehirn auslöst. Der daraus resultierende Anstieg des Hirndrucks kann irreversible Schäden verursachen oder sogar tödlich enden. Für die
supportive Therapie mit Heparin liegen keine harten Daten vor. Derzeit
laufen Studien mit Protein C.
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| Chemoprophylaxe
(Tab. 4)
Die Verhaltensmaßnahmen
bei einer Meningokokken-Erkrankung sind in Tabelle 5 zusammengefasst.
Bei einem Meningokokkenfall muss – oft auch bedingt durch das
große mediale Interesse – immer mit einer Beunruhigung
in der Bevölkerung gerechnet werden. Nicht selten wird von
verschiedenen Seiten die Forderung nach einer Chemoprophylaxe laut.
Wie die Zahlen zeigen, ist die Angst aber außer bei direktem
engen Kontakt mit einem Erkrankten unbegründet. Die Wahrscheinlichkeit
einer Infektion liegt Studien zufolge bei Personen, die sich in
der Nähe eines Patienten mit Meningokokken-Meningitis aufgehalten
haben, bei 1:120.000. 24 Stunden nach Therapiebeginn besteht keine
Ansteckungsgefahr mehr.
Außer Frage steht der Einsatz einer Chemoprophylaxe mit Rifampicin über 2 Tage bzw. Ciprofloxacin oder Ceftriaxon bei Personen, die engen Kontakt mit dem Erkrankten hatten – so auch bei medizinischem Personal. Abstriche liefern keine Grundlage für eine Entscheidung für oder gegen eine Chemoprophylaxe, da ein Teil der Bevölkerung vorübergehend Meningokokkenträger ist und keine Korrelation zwischen Trägerfrequenz und Erkrankungsfällen besteht. Tritt innerhalb von 31 Tagen nach dem ersten Meningokokken-Meningitis-Fall ein weiterer Fall auf, so spricht man bereits von einem Cluster. Ab diesem Zeitpunkt ist ein Impfprogramm (beim Typ C) zu überlegen. |
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