1 Univ.-Prof. Dr. med. Franz Allerberger
2 Univ.-Prof. Dkfm. Dr. Roland Gareis für das ABS-Projektteam*

1 Bundesstaatliche bakt.-serol. Untersuchungsanstalt in lnnsbruck
2 PROJEKTMANAGEMENT FACTORY der Wirtschaftsuniversität Wien

* Univ.-Prof. Dr. Franz Allerberger, Dr. Wolfgang Ecker, Univ.-Prof. Dkfm. Dr. Roland Gareis (Projektleiter),
Dr. Oskar Janata, Univ.-Prof. Dr. Walter Koller, Dr. Arno Lechner, Prim. Univ.-Prof. Dr. Helmut Mittermayer,
Mag. Dr. lrene Pecnik, Univ.-Prof. Dr. Emil Reisinger, ObPharm R. Mag. Monika Rotter-le Beau,
Dr. Agnes Wechsler-Pördös, Dr. Maria Woschitz-Merkac, Mag. Dagmar Zuchi.

• Einleitung
• Problemstellung
• Ziele und Inhalte des ABS-Projekts
• Antibiotika-Strategien
• Ziele und Inhalte der "Leitlinien"
• Umsetzung der "Leitlinien" in Österreichischen Krankenanstalten
• Schlußwort
• Literatur

Das Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales initiierte mit dem Antibiotika-Strategie-Projekt (ABS-Projekt) die Entwicklung von Strategien und Maßnahmen für einen optimierten Antibiotika-Einsatz in österreichischen Krankenanstalten. Das aus diesem Projekt resultierende Buch "Leitlinien zur Weiterentwicklung der Antibiotika-Kultur in Krankenanstalten" präsentiert die von einem multidisziplinären Projektteam erarbeiteten Empfehlungen [1]. Dabei wird die "Antibiotika-Kultur" einer Krankenanstalt als Menge aller organisatorischen Regeln, Werte und Normen zum Antibiotika-Einsatz definiert.

Folgend werden die Problemstellung, die zur Initiierung des ABS-Projekts geführt hat, die Projektziele und die Projektinhalte sowie erste Projektergebnisse dargestellt.

Problemstellung

Das zunehmende Vorkommen von Antibiotikaresistenzen stellt ein ernstes, weltweites Problem dar [2,3]. Die Verwendung von antimikrobiellen Wirkstoffen für die "Behandlung" viraler Infektionen, der ungerechtfertigte Einsatz von Substanzen mit extrem breitem Wirkspektrum und ein zu langer "prophylaktischer" Antibiotikaeinsatz bei chirurgischen Eingriffen werden im medizinischen Bereich als die wesentlichen Ursachen dieses Problems angesehen [4]. Zudem tragen Patienten (bei Kindern deren Eltern) mit unangebrachten Therapieforderungen zur mißbräuchlichen Verwendung von Antibiotika bei [5]. Die WHO empfahl bereits 1988 "mit Nachdruck" allen Ländern, für die Entwicklung nationaler Antibiotikaleitlinien Sorge zu tragen [6].

Lösungsansätze zur Hintanhaltung der Resistenzproblematik müssen neben Bemühungen im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus auch Bemühungen im Veterinärbereich inkludieren. Vor allem der Einsatz von Antibiotika als Leistungsförderer in der Tierzucht - in Europa mindestens 15% der gesamten Antibiotikamenge - wird derzeit kritisch hinterfragt und EU-weit neu reglementiert [7, 8].

Bestrebungen, die Resistenzentwicklung durch vernünftigen Antibiotikaeinsatz im niedergelassenen Bereich hintanzuhalten, finden sich im In- und Ausland [9, 10, 11]. Der kausale Zusammenhang von Antibiotikaeinsatz und Resistenzentstehung bei Bakterien läßt sich für Infektionen bei Patienten niedergelassener Ärzte sowie auch für nosokomiale Infektionen (im Krankenhaus erworbene Infektionen) belegen [12, 13, 14, 15].

Die Bemühungen im niedergelassenen Bereich richten sich vor allem auf den Verzicht von Antibiotikaeinsatz bei der Behandlung simpler viraler Infekte (viral bedingte "Verkühlungen", "Husten", "Halsweh"). Abbildung 1 gibt die diesbezüglichen Empfehlungen einer britischen Arbeitsgruppe wieder [10]. Der bestehende Mangel an verläßlichen diagnostischen Tests erschwert dem Arzt in vielen Fällen eine klare Differenzierung behandlungsbedürftiger Infektionen von solchen, die keiner antimikrobiellen Therapie bedürfen. Daraus resultieren unnötiger Antibiotikaeinsatz und bevorzugte Verwendung von Substanzen mit extrem breitem Wirkspektrum: beides Faktoren, die aufgrund des immanenten Selektionsdrucks die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen fördern.

In Krankenanstalten, und hier vor allem auf den Intensivstationen, stellen multiresistente Krankenhauskeime ein alltägliches Problem dar. Angesichts beschränkter Neuentwicklungen durch Pharmafirmen birgt diese Entwicklung aufgrund der theoretischen Möglichkeit des Transfers von Resistenzgenen von fakultativ pathogenen Keimen aufhochvirulente klassische Krankheitserreger (z. B. vom relativ harmlosen vancomycinresistenten Enterococcus faecium auf einen epidemischen Staphylococcus aureus-Stamm) ein ernstzunehmendes Bedrohungspotential. Abbildung 2 gibt zehn von einer amerikanischen Expertengruppe formulierte strategische Ziele zur Prävention und Hintanhaltung des Auftretens und der Verbreitung von resistenten Mikroorganismen im Krankenhaus wieder [16].

Ziele und Inhalte des ABS-Projekts

Im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales wurde das ABS-Projekt auf Grundlage einer umfangreichen Konzeption im Februar 1998 gestartet. Der Projektabschluß ist mit Dezember 1999 geplant. Folgende Ziele werden im ABS-Projekt verfolgt:

• Erfassung und Weiterentwicklung der "Antibiotika-Kultur" in österreichischen Krankenanstalten
• Optimierung der Patientenbehandlung in Antibiotika-Prophylaxe und Antibiotika-Therapie
• Steigerung der Effizienz des Antibiotika-Einsatzes
• Reduktion der Antibiotika-Resistenzen und Kostenreduktion beim Antibiotika-Einsatz

Inhaltliche Schwerpunkte des ABS-Projekts sind

• die Evaluierung der "Antibiotika-Kultur" österreichischer Krankenanstalten,
• die Erstellung von Leitlinien zur Weiterentwicklung dieser "Antibiotika-Kultur",
• die Kommunikation der Leitlinien in österreichischen Krankenanstalten sowie
• die Umsetzung dieser Leitlinien in kooperierenden Krankenanstalten.

Antibiotika-Strategien

Zur Weiterentwicklung der Antibiotika-Kultur empfiehlt das ABS-Projektteam Krankenanstalten, gleichzeitig folgende Strategien zu verfolgen:

• durch entsprechende Personalentwicklungsmaßnahmen das Wissen des Personals der Krankenanstalten bezüglich des effizienten Antibiotika-Einsatzes weiterzuentwickeln,
• durch Organisationsentwicklungsmaßnahmen die Voraussetzungen zu schaffen, die notwendig sind, damit das Personal der Krankenanstalten das erworbene Wissen auch umsetzen kann, und
• durch entsprechende Patienteninformationen die notwendige Kooperation mit den Patienten in der Antibiotika-bezogenen Patientenbehandlung zu sichern.

Als Anreiz für die Ärzteschaft und das Pflegepersonal sollte sichergestellt werden, daß die durch einen effizienteren Antibiotika-Einsatz erzielbaren Einsparungen zum Teil für die Weiterentwicklung des Personals und der Organisation der Krankenanstalten verwendet werden.

Ziele und Inhalte der "Leitlinien"

Zielsetzung der im Rahmen des ABS-Projekts erstellten "Leitlinien zur Weiterentwicklung der Antibiotika-Kultur in Krankenanstalten" ist es, österreichischen Krankenanstalten eine Arbeitshilfe zur Weiterentwicklung der Antibiotika-Kultur zur Verfügung zu stellen. Es wird erwartet, daß dadurch Initiativen und Projekte zur Optimierung des Antibiotika-Einsatzes entstehen. Weiters stellen die Leitlinien im Rahmen des ABS-Projekts die Grundlage für Präsentationsveranstaltungen und direkte Dienstleistungen in kooperierenden Krankenanstalten dar.

Die Leitlinien beziehen sich ausschließlich auf Krankenanstalten und betrachten den niedergelassenen Bereich nicht. Auch Zusammenhänge zum Antibiotika-Einsatz in der Veterinärmedizin werden nicht betrachtet. Die Leitlinien beinhalten im Kapitel "Bedeutung des effizienten Antibiotika-Einsatzes" eine Darstellung der internationalen Bedeutung des Antibiotika-Themas und eine Zusammenfassung der Ergebnisse einer Fragebogenaktion zur Antibiotika-Kultur in österreichischen Krankenanstalten.

Im Kapitel "Antibiotika-Organisation" werden konkrete Vorschläge zur Antibiotika-bezogenen Gestaltung der Aufbau- und Ablauforganisation gemacht. Dazu werden einerseits neue Hilfsmittel (z.B. Antibiotika-spezifische Stellenbeschreibungen) vorgeschlagen und andererseits werden Muster von Formblättern (z.B. Infektionserfassungsbogen) und ablauforganisatorischen Hilfsmitteln (z.B. Antibiotika-Therapierichtlinien einer Abteilung) dargestellt. In Abbildung 3 wird als Beispiel die Stelle einer/s Antibiotika-Beauftragten beschrieben.

Im Kapitel "Antibiotika-Therapien" werden, nach Indikationen strukturiert, generelle Antibiotika-Therapieempfehlungen gegeben.

Die in den "Leitlinien" formulierten Therapieempfehlungen können unter Berücksichtigung der krankenanstalts- bzw. abteilungsspezifischen Bedingungen zur Entwicklung spezifischer Antibiotika-Richtlinien verwendet werden.

Im Kapitel "Antibiotika-Listen" finden sich Vorschläge zur Strukturierung von krankenanstaltsspezifischen Antibiotika-Listen. Diese können auf der Grundlage einer im Anhang dargestellten generellen Antibiotika-Liste entwickelt werden.

Im Kapitel "Infektionsdiagnostik und Resistenzüberwachung" wird für entsprechende diagnostische Vorkehrungen zur Sicherung einer effizienten Antibiotika-Therapie plädiert. Diesbezügliche Maßnahmen und Hilfsmittel werden vorgestellt. Es bedarf der kollektiven Bemühungen von staatlichen Einrichtungen, der pharmazeutischen Industrie, den Krankenhausträgern, sowie von Ärzten und Patienten, um durch die Umsetzung nationaler Antibiotikastrategien auch hinkünftig die Verfügbarkeit wirksamer Antibiotika sicherzustellen. Koordinierte Maßnahmen zur Hintanhaltung der Verbreitung antimikrobieller Resistenzen benötigen zudem funktionierende Surveillance-Systeme. Nur mittels Überwachungssystemen ist es möglich zu beurteilen, wie lokale und globale Resistenzsituationen auf geänderten Antibiotikaeinsatz und neue Infektionskontrollmaßnahmen reagieren. Effiziente EDV-Unterstützung ist in der mikrobiologischen Labordiagnostik einerseits Voraussetzung für rasche Befundübermittlung, andererseits Basis für die Erstellung von epidemiologischen Übersichten über Erreger und Resistenzen. In den "Leitlinien" wird EDV-Unterstützung der mikrobiologischen Labordiagnostik als "unverzichtbar" beurteilt.

Im abschließenden Kapitel "Antibiotika-Informationswesen" werden Möglichkeiten der krankenanstalts- bzw. abteilungsbezogenen Vermittlung von Antibiotika-Informationen, wie z.B. durch Antibiotika-Informationsveranstaltungen oder ABS-Beratungen, dargestellt sowie relevante Informationsquellen (Antibiotika-Literatur und Antibiotika-relevante Internet-Adressen) beschrieben.

Umsetzung der "Leitlinien" in Österreichischen Krankenanstalten

Seit mehr als 2 Jahrzehnten sucht man nach Strategien zur Optimierung des Antibiotikaeinsatzes irn Krankenhaus [17]. Maßnahmen wie die Einführung einer Rotation in der Anwendung von Antibiotikagruppen, Einschränkungen in der Benutzung von bestimmten Antibiotika durch Rechtfertigungspflicht gegenüber der Apotheke und Ausschluß von gewissen Antibiotika aus der Spitalsliste wurden mit unterschiedlichen Erfolgen implementiert [18, 19, 20]. Letztendlich obliegt es der einzelnen Abteilung und dem einzelnen Krankenhaus, das spezifische Kosten/Nutzen-Verhältnis der verschiedenen Strategien zur Kontrolle des Antibiotikaeinsatzes zu analysieren und die hausinterne Vorgangsweise festzulegen. Einfache, übertragbare Patentlösungen kann es hierbei nicht geben. Die Notwendigkeit von Kontrollmaßnahmen bezüglich der Anwendung von Antibiotika ist zudem nicht unumstritten. G. Scott vom Department für klinische Mikrobiologie des University College Hospital in London bezeichnet z.B. Richtlinien zum Antibiotikagebrauch als "banales, didaktisches Set von diskutablen Weisungen, die viele Arbeitsstunden kosten und trotzdem nur einen kaum meßbaren Effekt auf die Verschreibungspraxis haben" [21].

Mit der Annahme der Resolution "Emerging and other communicable diseases: antimicrobial resistance" durch die 51. World Health Assembly am 16. Mai 1998 wurde jedoch die Wichtigkeit von weitreichenden Bemühungen zur Hintanhaltung der Resistenzentwicklung bei Bakterien eindrucksvoll unterstrichen [22].

Das Buch "Leitlinien zur Weiterentwicklung der Antibiotika-Kultur in Krankenanstalten" bietet Anregung für und Hilfestellung bei der Durchführung von krankenanstaltsbezogenen Projekten zur Optimierung der Antibiotika-Kultur. Diese "Leitlinien" wurden einerseits allen österreichischen Krankenanstalten vom Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales zur Verfügung gestellt und stellen andererseits die Grundlage für folgende im Rahmen des ABS-Projekts organisierte Dienstleistungen für österreichische Krankenanstalten dar:

• Erstellung der ABS-Homepage
• Durchführung der ABS-Roadshow
• Durchführung von ABS-Workshops und
• Durchführung von ABS-Umsetzungsberatungen

Die ABS-Homepage (http:/ /www.bmags.gv.at/bmags/abs.htm) soll als Kommunikationsinstrument in ABS-Belangen während und nach dem ABS-Projekt genutzt werden. Einerseits werden Informationen über die Inhalte der Leitlinien zur Verfügung gestellt, andererseits soll ein Netzwerk von ABS-Experten durch die Homepage entwickelt werden. Es wird in regelmäßigen Abständen ein Update der Homepage erfolgen.

Ziel der ABS-Roadshow ist es, in Präsentationsveranstaltungen in allen österreichischen Bundesländern Strategien und Maßnahmen zur Optimierung des Antibiotikaeinsatzes in Krankenanstalten zu präsentieren, Empfehlungen zur Umsetzung der "Leitlinien" zu geben und über konkrete Umsetzungserfahrungen zu berichten. Zu diesen Veranstaltungen werden jeweils alle Krankenanstalten eines Bundeslandes eingeladen.

Ziel der ABS-Workshops ist es, für jeweils eine Krankenanstalt spezifische Informationen zur Optimierung des Antibiotikaeinsatzes bereitzustellen, konkrete Umsetzungsempfehlungen zu geben und eventuell die jeweiligen Umsetzungsmaßnahmen zu reflektieren. Ziel der ABS-Umsetzungsberatungen ist es, für jeweils eine Krankenanstalt die Entwicklung einer Antibiotika-Organisation, die Erstellung einer krankenanstaltsspezifischen Antibiotikaliste, die Entwicklung von Antibiotika-Therapierichtlinien sowie die Schaffung eines Antibiotika-Informationswesens beraterisch durch ABS- Experten zu unterstützen.

Schlußwort

Österreich ist bislang von Problemen mit therapieresistenten Mikroorganismen weitgehend verschont geblieben. Gerade deshalb sollte jeder behandelnde Arzt sich bewußt sein, daß er mit dem Einsatz von Antibiotika immer auch die generelle Resistenzsituation mitbeeinflußt und damit Mitverantwortung für die Erhaltung der Möglichkeiten zur Behandlung künftiger Infektionen trägt. Das ABS-Projekt soll durch die Erarbeitung von Strategien und die Empfehlung von Maßnahmen zu einer Optimierung des Antibiotikaeinsatzes in Österreichischen Krankenanstalten beitragen und somit der weiteren Sicherung der hohen Versorgungsqualität der Bevölkerung dienen.

1. "Leitlinien zur Weiterentwicklung der Antibiotika-Kultur in Krankenanstalten." Bundesministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales, ISBN 3-85010-045-6, Wien (1999).

2. "Report of the ASM Task Force on Antibiotic Resistance." American Society for Microbiology, Washington, D.C. (1995).

3. Stephenson I.: "Worry grows as antibiotic resistant bacteria continue to gain ground." IAMA 278 (1997) 2049-2050.

4. Harrison P.F., Lederberg I., eds.: "Antimicrobial resistance: issues and options." National Academy Press, Washington, DC (1998).

5. American Academy of Pediatrics, CDC, ASM: "Your child and Antibiotics: Unnecessary Antibiotics CAN be harmful." American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL (1998) 60009-0747.

6. Asvall I.E.: "The threat to public health from antibiotic resistance - a WHO perspective." World Health Organization, Opening Address at EU Conference " The Microbial Threat" 9 .Sept. 1998, Copenhagen.

7. Allerberger F., Würzner H.: "Antibiotika in der Nutztierhaltung." Mitt. Österr. Sanitätsverwaltung 99 (1998) 3-8.

8. European Federation of Animal Feed Additive Manufacturers (1998): "Annual usage of antibiotics in the EU and Switzerland in 1997." http:/ /www.FEDESA.be

9. Initiative Arznei & Vernunft: "Vernünftiger Umgang mit Medikamenten." Infekt. Jänner 1998. http:/ /www.sozialversicherung.co.at/hauptverband

10. SMAC (1998): "The Path of Least Resistance." Department of Health. Standing Medical Advisory Committee, Sub-Group on Antimicrobial Resistance. 13816 HEF 165k IP Sep98 CWP.

11. WHONET: "An Information System for Monitoring Antimicrobial Resistance." http://www.cdc.gov /ncidod/EID/vollno2O'Brien.html.

12. McGowen I.E.: "Antimicrobial resistance in hospital organisms and its relation to antibiotic use." Rev. Infect. Dis. 5 (1983) 1033-1048.

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14. Fille M., Bauernfeind A., Eberlein E., Jungwirth R., Schneider I., Speer G., Wernig G., Dierich M.P., Allerberger F.: "Imipenem-Resistenz bei Pseudomonas aeruginosa." Wien. Klin. Wochenschr. 110 ( 1998) 715- 720.

15. Baquero F., Martinez-Beltran I., Loza E.: "A review of antibiotic resistance patterns of Streptococcus pneumoniae in Ellrope." I. Antimicrob. Chemother. 28 (Suppl. C) (1991) 31-38.

16. Goldmann D.A., Weinstein R.A., Wenzel R.P., Tablan O.C., Duma R.I., Gaynes R.P., Schlosser I., Martone W.I.: "Strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant microorganisms in hospitals. A challenge to hospitalleadership." IAMA 275 (1996) 234-240.

17. Bernasconi E., Ruef C.: "Strategien zur Optimierung des Antibiotikaeinsatzes im Spital." Swiss-NOSO 5 (1998) 17-24.

18. Shlaes D.M., Gerding D.N., lohn I.F., Craig W.A., Bornstein D.L., Duncan R.A., Eckman M.R., Farrer W.E., Greene W.H., Lorian V, Levy S., McGowan I.E., Paul S.M., Ruskin I., Tenover F.C.: "Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals." Clin. Infect. Dis. 25 (1997) 584-599.

19. Rahal K., Wang F., Schindler I., Rowe B., Cookson B., Huovinen P., Marton A., Lalitha M.K., Semina A., Kronvall G., Guzman M.: "Reports on surveillance of antimicrobial resistance in individual countries." Clin. Infect. Dis. 24 (Suppl. 1) (1997) 169-175.

20. Kollef M.H., Vlasnik J., Sharpless L., Pasque C., Murphy D., Fraser v:: "Sheduled change of antibiotic classes: a strategy to decrease the incidence of ventilator-associated pneumonia." Am. J. Respir. Crit. Care Med. 156(1997) 1040-1048.

21. Scott D.: "Do antibiotic policies have an effect?" Proposer for the Motion: G. Scott. J. Hosp. Infect. 36 (I997) 86-88.

22. WHO (1998): "Emerging and other communicable diseases: antimicrobial resistance." Resolution angenommen am 16. Mai 1998, 51st World Health Assembly.