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Fallbericht
Ein
41-jähriger Mann wurde wegen seit 5 Tagen bestehenden Hustens
und Fiebers bis 40°C aufgenommen. Bereits am zweiten Erkrankungstag
hatte er seinen Hausarzt aufgesucht, der ihm Penicillin V verschrieben
hatte. Der Mann hatte allerdings weiterhin gefiebert und mehrfach
breiige Stühle abgesetzt. Zusätzlich hatte die Ehefrau
des Patienten eine Wesensveränderung ihres Mannes beobachtet,
worauf eine Spitalseinweisung veranlasst wurde.
Der Mann ist von Beruf Wasserzählermonteur, Raucher (30
packyears) und war 4 Wochen vor Erkrankungsbeginn von einem
Cluburlaub in der Türkei zurückgekehrt. 2 Wochen vor
Einsetzen der ersten Symptome hatte er erstmals seit einem halben
Jahr den Wellnessbereich im hauseigenen Keller benützt.
Vorerkrankungen
Mit 24 Jahren hatte sich der Mann im Rahmen eines Autounfalls
eine Milzruptur zugezogen und wurde splenektomiert. Eine Clavicula-Fraktur
wurde operativ stabilisiert, ein Jahr später wurde das
Osteosynthesematerial wieder entfernt. Aufgrund einer Cataracta
traumatica, die ebenfalls eine Folge des Unfalls war, hat der
Mann vor 3 Jahren eine Kunstlinse im rechten Auge erhalten.
Nach der Splenektomie erfolgte keine Vakzination gegen Pneumokokken
und Hämophilus influenzae.
In der Erstuntersuchungsambulanz des Krankenhauses präsentierte
sich ein hochfiebernder Patient, der im Ductus verlangsamt war
und deutlich geschwächt imponierte. Er war tachykard und
tachypnoisch. Die klinische Untersuchung ergab im Übrigen
einen unauffälligen Befund.
Nach einer Blutabnahme, inklusive Blutkultur, und Durchführung
eines Lungenröntgens wurde der Patient stationär aufgenommen.
Klinischer Status
Puls 110/min./rhythmisch, RR 120/80, Atemfrequenz 30/min., Temperatur
(axillär) 39,5°C, Caput/Collum: geringe Rachenrötung;
Cor: kein pathologisches Strömungsgeräusch; Pulmo:
leises Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche; Abdomen:
weich, indolent; neurologisch: Vigilanzminderung, keine Nackensteifigkeit;
Haut: bland; periphere Lymphknoten: nicht palpabel.
Im
Labor waren folgende Parameter auffällig: Leukozyten: 14,03/nl
(4 – 10/nl), CRP 300 mg/l (0,8 – 5,0 mg/l), Procalcitonin
1,94 ng/ml (0 – 0,5 ng/ml), Serum-Natrium 127 mmol/l (135
– 150 mmol/l), BUN 28 mg/dl (6 – 25 mg/dl), Kreatinin
1,57 mg/dl (0,7 – 1,2 mg/dl), GOT 56 U/l (– 50 U/l),
GPT 53 U/l (– 50 U/l), gGT 69 U/l (– 60 U/l).
Die
arterielle Blutgasanalyse ergab eine respiratorische Partialinsuffizienz
(pO2 54 mmHg, pCO2 30 mmHg).
Im Röntgen kam ein Infiltrat im rechten Oberlappen zur
Darstellung (Abbildung 1), woraufhin eine weitere Blutkultur
abgenommen wurde und Harn-Antigen-Tests auf Legionellen und
Pneumokokken durchgeführt wurden.
Abbildung
1: Infiltrat im rechten Oberlappen
Der Harn-Antigen-Test auf Legionella pneumophila war
positiv. Die Legionellenserologie war zu diesem Zeitpunkt negativ.
Der Patient erhielt eine antibiotische Therapie mit Levofloxacin
(2 x tgl. 500 mg i.v.), woraufhin er sich bereits nach 2 Tagen
klinisch besserte und sich die Entzündungsparameter rückläufig
zeigten.
Am 4. Behandlungstag erfolgte die telefonische Auskunft der
Abteilung für Mikrobiologie, dass in der ersten Blutkultur
S. aureus gewachsen ist. Der schriftliche Befund zeigte
im Antibiogramm einen vollempfindlichen Erreger, sodass die
Therapie mit Levofloxacin beibehalten wurde. Die zweite Blutkultur,
welche ca. 2 Stunden nach der ersten abgenommen worden war,
ergab kein Keimwachstum. Der Patient war inzwischen afebril
und die Entzündungsparameter waren weiterhin rückläufig.
Am 7. und 13. Therapietag wurden weitere Blutkulturen abgenommen,
welche kein Erregerwachstum zeigten. Mittels Echokardiographie
wurde eine Endokarditis ausgeschlossen. Eine Computertomographie
von Thorax und Abdomen wurde zur Fokussuche durchgeführt.
Abgesehen von der Lobärpneumonie kamen völlig unauffällige
Verhältnisse zur Darstellung.
Der Patient wurde insgesamt 2 Wochen stationär behandelt.
Zum Zeitpunkt der Entlassung bestand lediglich eine geringe
Belastungsdyspnoe. Aufgrund der positiven Blutkultur mit S.
aureus wurde die Therapie mit Levofloxacin peroral fortgesetzt.
Bei einer ambulanten Kontrolle 4 Tage nach Entlassung waren
die Entzündungsparameter (Leukozytenwert, CRP) wieder im
Normbereich. Die Legionellenserologie, welche bei Entlassung
kontrolliert worden war, war inzwischen positiv (L. pneumophila
1 – 7 IgG-Ak >500 U/l, L. pneumophila 1 –
7 IgM-Ak 125 U/l).
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